식습관의 서구화로 인해 우리나라에서의 대장암 발생이 빠르게 증가하고 있다. 현재 대장암은 전체 암 발생 건수 중 3위를 차지하는 흔한 암이다. 이 중 직장암은 전체 대장암의 절반을 차지하며 대장암과는 다른 해부학적 특징을 가지고 있다. 즉, 직장은 골반강에 위치하여 그 공간적 협소함으로 인해 수술적 접근이 제한되기도 하고, 인접 장기 즉, 비뇨생식기, 자율신경, 그리고 항문 괄약근으로 인해 종양학적 근치 절제가 쉽지 않고 이로 인해 국소 재발 또한 흔하다.

이러한 직장암의 치료원칙은 가능한 한 외과적으로 절제하고 진행된 경우 수술 전후로 항암화학요법, 방사선 요법을 추가하는 것이다. 직장암 치료의 궁극적 목표는 종양학적 치료성적을 극대화하면서 직장항문기능, 배뇨 성기능을 유지하는 것이다.

직장암 수술방법에는 장루조성술(결장루 또는 회장루)과 절제술로 크게 나누어 볼 수 있다. 절제술에는 항문 괄약근을 영구적으로 없애는 복회음절제술과 괄약근보존술식인 전방절제술, 저위전방절제술, 경항문국소절제술 등의 방법이 있다. 직장암 환자에서 어떤 술식을 적용하는가의 선택은 병변의 위치, 종양의 형태, 침범 정도, 유동성, 조직학적 분화도, 수술 전 방사선학적 소견, 비만도, 연령, 림프절 또는 원격전이 유무, 동반 전신질환 등의 여러 인자들을 고려하여 이루어진다.

직장암 수술시 고려사항은 종양을 포함한 직장을 둘러싸고 있는 지방조직과 림프혈관조직인 직장간막을 다치지 않고 완전히 절제해 내는 것이다. 이를 ‘전직장간막절제’라 부른다. 최근에는 복강경을 이용한 전직장간막절제가 널리 이용되고 있는데, 개복수술과 복강경을 이용한 전직장간막절제를 비교한 연구에 따르면 재원기간의 단축, 혈액손실의 감소, 정상식이로의 빠른 회복, 적은 통증 및 미용적인 면에서 복강경수술이 더 우위에 있다. 전직장간막절제술의 국소 종양치료 효과는 수술 전 항암화학방사선요법을 추가함으로써 더 증강된다.

최근 항암화학방사선요법을 수술 전에 시행하여 종양의 크기를 감소시킴으로써 대부분의 직장암에서 괄약근 보존이 가능해 졌다. 특히, 숙련된 대장암 전문 수술팀에 의해 수술이 이루어질 경우 치상선에서 2cm 이상만 떨어져 있어도 종양학적 성적에 큰 지장이 없이 대부분의 경우 괄약근 보존이 가능하다.

현재로서 직장암의 수술적 치료를 고려할 때 무엇보다도 중요한 것은 다학제간 협력이다. 동산병원 대장항문외과에서는 직장암 수술의 대부분을 복강경하 전직장간막절제를 시행하고 있으며, 직장암의 국소재발을 줄이고, 항문 괄약근기능, 배뇨 성기능의 보존을 위해 방사선종양학과, 영상의학과, 소화기내과, 종양내과 등과 다학제적 접근을 통해 수술 절제 방법, 항암화학방사선치료의 유무, 투여 항암제의 종류 등을 논의함으로 환자에게 가장 바람직한 치료를 제공하고 있다.

● 백성규 교수 / 대장항문외과
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